Μηχανικός μικροκερατόμος έναντι femtosecondlaser

Όσοι από εσάς θέλετε να κάνετε διαθλαστική χειρουργική πιθανών να έχετε αναρωτηθεί: τι είναι καλύτερο; η χρήση του μηχανικού μικροκερατόμου για τη δημιουργία του κερατοειδικού κρημνού ή δημιουργία του κρημνού με το femtosecondlaser;

Στο παραδοσιακό LASIK, ένα όργανο γνωστό ως μικροκερατόμος δημιουργεί ένα λεπτό κρημνό στο εξωτερικό τμήμα του ματιού (κερατοειδής). Ο κρημνός ανασηκώνεται και το laser (excimer laser) αναδιαμορφώνει τον κερατοειδή βελτιώνοντας την ικανότητα του να εστιάζει τις ακτίνες φωτός ακριβώς πάνω στον αμφιβληστροειδή.

Η νέα μέθοδος Lasik (FDA approved 2007), χρησιμοποιεί ένα  δεύτερο τύπο laser υψηλής συχνότητας (femtosecondlaser) για τη δημιουργία του κρημνού. Στη συνέχεια ο κρημνός ανασηκώνεται και το excimer laser (ακριβώς όπως στο παραδοσιακό lasik) διαμορφώνει αυτόματα τον κερατοειδή.

Η εκπληκτική αυτή τεχνολογία δουλεύει σε συχνότητα femtosecond: βολές διαμέτρου 2-3 μικρά διαπερνούν το εξωτερικό τμήμα του κερατοειδούς και δημιουργούν μικροσκοπικές φυσαλίδες στο εσωτερικό του δημιουργώντας έτσι τον κρημνό με απόλυτη ακρίβεια. Στο software του υπολογιστή εισάγουμε τα στοιχεία που επιθυμούμε: τη διάμετρο του flap, το βάθος στο οποίο θέλουμε να γίνει και το πάχος που επιθυμούμε, την ακριβή θέση του hinge, τη μορφή που θέλουμε να έχουν τα άκρα του  και τα στοιχεία που έχουμε εισάγει διαμορφώνουν αυτόματα το κερατοειδικό flap.

 

Πλεονεκτήματα μηχανικού μικροκερατόμου 

 

Περισσότερες κλινικές μελέτες.

Η τεχνολογία με το μικροκερατόμο είναι άνω των 20 ετών. Η τεχνολογία Femtosecond είναι μια πιο πρόσφατη εξέλιξη με την κλινική χρήση να πλησιάζει 9 χρόνια τώρα.

Χαμηλότερο κόστος 

Ο μηχανικός μικροκερατόμος είναι σαφώς πιο οικονομικός σε σύγκριση με ένα σύστημα λέιζερ femtosecond.

Δυνατότητα δημιουργίας flap ακόμα και σε κερατοειδείς με πρόσθιες στρωματικές αδιαφάνειες ή ουλές.

Ένα μηχανικό σύστημα μπορεί να κόψει μέσω ουλών χωρίς δυσκολία. Τα  femtosecond laser δεν είναι κατάλληλα σε κερατοειδείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενες επεμβάσεις ή που έχουν τραυματιστεί.  Αυτό συμβαίνει επειδή οι μικροσκοπικές φυσαλίδες (2-3 μm) που καθοδηγούνται από το σύστημα  για να διαχωρίσουν τον ιστό σε μοριακό επίπεδο, μπορεί να ξεφύγουν από τον κερατοειδή προς τα πάνω,  μέσω μιας διαδρομής μικρότερης αντίστασης (vertical gas breakthrough).

Μια προηγούμενη τομή ή ουλή στην πρόσθια επιφάνεια, αντιπροσωπεύει μια διαδρομή μικρότερης αντίστασης και μπορεί να οδηγήσει έτσι το αέριο να  διαφύγει προς την επιφάνεια του κρημνού σε μια μη επιθυμητή θέση. Αν συμβεί κάτι τέτοιο προς το κέντρο της οπτικής ζώνης, θα πρέπει να αναβληθεί η επέμβαση και να μην ανασηκωθεί ο κρημνός.

Πιθανώς λιγότερη φλεγμονή.

Η πιθανότητα εμφάνισης άσηπτης φλεγμονής ανάμεσα στον κρημνό και στο υποκείμενο στρώμα (DLK-diffuse lamelar keratitis) είναι πλέον σπάνια με τα σημερινά πρωτόκολλα αποστείρωσης του μικροκερατόμου. Τα πρώτα μηχανήματα femtosecondlaser δούλευαν σε πολύ υψηλότερη ενέργεια για τη δημιουργία του κρημνού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ενός αδιαφανούς στρώματος φυσαλίδας (OBL-opacque bubble layer) και αυξημένη συχνότητα DLK μετεγχειρητικά, απαιτώντας υψηλότερες δόσεις κορτικοστεροειδών σταγόνων από ότι χρησιμοποιούνται συνήθως με το μηχανικό μικροκερατόμο.

Επιπλέον περιστασιακά μπορεί να σημειωθεί παροδική ευαισθησία στο φώς ( TLK-transient light-sensitivity) 2-6 εβδομάδες μετά την χειρουργική επέμβαση. Τα τελευταία μηχανήματα femtosecondlaser που λειτουργούν σε υψηλές συχνότητες (60 kHz) δεν φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα DLK, OBL και TLS. Η αυξημένη ταχύτητα επιτρέπει χαμηλότερες ρυθμίσεις, πιο μικρά spot και λιγότερη φλεγμονή.

 

Πλεονεκτήματα του femtosecondlaser

 

Λιγότερες επιπλοκές σχετιζόμενες με τη δημιουργία του κρημνού (flap).

Τα μηχανικά συστήματα κοπής είναι επιρρεπή σε δυσλειτουργίές που οφείλονται σε απώλεια δύναμης, σε μπλοκάρισμα των μηχανικών μερών, σε  απώλεια αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της διέλευσης του μαχαιριδίου, σε σφάλμα του χειριστή κατά τη χρήση ή σε σφάλμα κατά τη συναρμολόγηση των μηχανικών συστημάτων από τα οποία αποτελείται (λανθασμένη συναρμολόγηση γινόταν κυρίως στους παλαιότερους μικροκερατόμους).Επιπλέον, μάτια ιδιόρρυθμα ( με περίεργες καμπυλότητες του κερατοειδούς), είναι αυξημένου κινδύνου στη δημιουργία ακανόνιστων κρημνών.

Με πολύ σπάνιες εξαιρέσεις, αυτές οι επιπλοκές δεν είναι δυνατόν να συμβούν ή να είναι κλινικά σημαντικές με τα συστήματα femtosecondlaser.

Ελλιπή  flap

Ένα ελλιπές flap μπορεί να δημιουργηθεί εάν κάτι εμποδίσει την μηχανική κίνηση του μικροκερατοτόμου. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν η ταλαντευόμενη λεπίδα σταματήσει να  λειτουργεί, απο δυσλειτουργία του περιστρεφόμενου κινητήρα ή απο κάποιο μηχανικό εμπόδιο (όπως το drape αποστείρωσης),  ή εάν  χαθεί η αναρρόφηση. Η παρουσία ατελούς flap είναι αντένδειξη για τη φωτοαφαίρεση με το excimer laser και το χειρουργείο πρέπει να σταματήσει.

Ανώμαλα flaps

Εάν ένα μηχανικό σύστημα κοπής επιβραδύνει και στη συνέχεια αυξάνει ταχύτητα, το πάχος του κρημνού που δημιουργεί είναι ανώμαλο. Όταν δε ανασηκώσουμε τον κρημνό, μπορεί να γίνει εμφανές  ότι υπάρχουν περιοχές λεπτότερες (pseudobuttonhole) και άλλες παχύτερες. Αν προχωρήσουμε σε φωτοαφαίρεση με το excimer laser, προκαλούμε ανώμαλο αστιγματισμό και εισάγουμε εκτροπές υψηλής τάξεως.

Buttonhole flaps

Τα buttonhole flaps είναι οπές ολικού πάχους (σαν κουμπότρυπα)  κεντρικά στο κρημνό. Δημιουργούνται εάν η μηχανική κίνηση της λεπίδας δεν συμβεί σωστά. Αυτό μπορεί να συμβεί σε μάτια που έχουν ένα σχετικά μικρό διάμετρο κερατοειδούς ή απότομες καμπυλότητες στην κερατομετρία. Το χειρουργείο πρέπει να σταματήσει.

Επιπλέον, ο ασθενής έχει αυξημένο κίνδυνο στο μέλλον να αναπτύξει σημαντικά προβλήματα στην όραση του από την ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων κάτω από το flap (epithelial ingrowth).

Free flaps

Το free flaps είναι κρημνοί χωρίς μίσχο. Φυσιολογικά ο κρημνός έχει ένα μέρος με το οποίο κρατιέται στον κερατοειδή. Αν ο μίσχος χαθεί τότε ο κρημνός είναι ελεύθερος και κυμαινόμενος. Αυτό μπορεί να συμβεί σε μάτια που έχουν μεγάλη διάμετρο κερατοειδούς ή επίπεδες τιμές στη κερατομετρία.

Η παρουσία ενός free flap συνήθως δεν αποτελεί αντένδειξη στη φωτοαφαίρεση με το excimer laser. Μπορεί όμως να είναι ιδιαίτερα δύσκολο να τοποθετηθεί σωστά το flap ιδίως αν ο κερατοειδής δεν σημαδεύτηκε σωστά πριν τη χρήση του μικροκερατόμου ή  εάν τα σημάδια έχουν χαθεί ή φθαρεί.

Δυνατότητα επιλογής της θέσης του hinge (μεντεσές).

Ο μηχανικός μικροκερατόμος κατά κανόνα δεν επιτρέπει στον χειρουργό να αλλάξει τη θέση του hinge. Με το femtosecondlaser απλά εισάγουμε στο λογισμικό του υπολογιστή τη θέση του hinge που επιθυμούμε. Αυτό είναι μπορεί να είναι πλεονέκτημα σε ορισμένους ασθενείς όπως  π.χ. σε αυτούς με υψηλό σύμφωνα με τον κανόνα αστιγματισμό που μπορεί να επωφεληθούν από την ανώτερη θέση του hinge ή σε αυτούς με σύνδρομο ξηροφθαλμίας που μπορεί να επωφεληθούν από ένα ρινικό hinge. Ένας υπερμετρωπικός ασθενής μπορεί να επωφεληθεί από ένα κροταφικό hinge λόγω της ρινικής γωνίας Κ.

Μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης επιθηλιακών (epithelial ingrowth) κυττάρων στο interface.

Η μετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων στο interface (ανάμεσα στο κρημνό και το υποκείμενο στρώμα) είναι πιο συχνή με τους παραδοσιακούς μικροκερατόμους από ότι με τα femtosecondlaser. Αυτό οφείλεται μάλλον λόγω της διαφορετικής μορφής του κρημνού στα άκρα του. Ένας μηχανικός μικροκερατόμος, δημιουργεί κατά κανόνα κρημνό με μορφή μηνίσκου.

Το λέιζερ επιτρέπει στον χειρουργό να προγραμματίσει με ακρίβεια τη μορφή που θέλει να έχει η μορφή του κρημνού και η γωνία εισόδου. Η πιο απότομη γωνία μεταπτώσεως που δημιουργείται με το σύστημα λέιζερ δυνητικά αναστέλλει τη διέλευση των επιθηλιακών κυττάρων από το εξωτερικό του κερατοειδούς στο interface.

Μικρότερη μεταβλητότητα στο πάχος του κρημνού.

Αν και οι απόψεις διαφέρουν, η  γενική συναίνεση στη βιβλιογραφία είναι ότι η απόκλιση στο πάχος του κρημνού είναι μικρότερη όταν αυτό δημιουργείται με το femtosecondlaser από ότι με το μηχανικό μικροκερατόμο. Η μέτρηση του ακριβούς πάχους του κρημνού είναι κάτι δύσκολο να γίνει γιατί υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα στις μετρήσεις, ανάλογα με τον υπέρηχο και τη θέση που τον εφαρμόζουμε, την στρωματική ενυδάτωση του κερατοειδούς, την κατάσταση ενυδάτωσης του κρημνού κτλ.

Σε πολλές έρευνες αναφέρονται τυπικές αποκλίσεις με το μικροκερατόμο της τάξεως των  14μm ενώ με τα femptosecondlaser της τάξεως των  11 μm.

Ακριβής έλεγχος της διαμέτρου του κρημνού και του πλάτους του hinge.

Αν και οι μηχανικοί μικροκερατόμοι προσφέρουν ρυθμιζόμενες παραμέτρους για να αλλάξουμε τη διάμετρο του κρημνού ( ανάλογα με το μέγεθος και το πάχος  του δαχτυλιδιού αναρρόφησης, το setting του stop κτλ),  η ακριβής διάμετρος του κρημνού και το πλάτος του hinge εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον έλεγχο του χειρουργού και από τις ιδιότητες του κερατοειδούς οι οποίες κυρίως εξαρτώνται από την καμπυλότητα, τις κερατομετρικές μετρήσεις και την διάμετρο του.

Σε γενικές γραμμές, η διάμετρος και το πλάτος του hinge είναι μικρότερο σε επίπεδους και μεγάλους κερατοειδείς και μεγαλύτερο σε μικρούς και απότομους (steep).

Το  femtosecond επιτρέπει στο χειρουργό να ελέγχει με ακρίβεια τόσο τη διάμετρο του κρημνού όσο και το πλάτος του hinge. Αυτό είναι σημαντικό για τη προσαρμογή του κρημνού σε κερατοειδείς με διαφορετικά μεγέθη και με διαφορετικές διαθλαστικές ανωμαλίες, όταν  η φωτοαφαίρεση επιθυμούμε να επεκταθεί περισσότερο στην περιφέρεια  (π.χ., υπερμετρωπία) ή περισσότερο στην τρίτη και ένατη ώρα όταν έχουμε υψηλό σύμφωνα με τον κανόνα αστιγματισμό.

Επιπλέον, πρόσφατες μελέτες σε βιοχημικές και βιοφυσικές ιδιότητες του κερατοειδούς δείχνουν ότι ο πρόσθιος περιφερικός κερατοειδής παρέχει την βιο-μηχανική υποστήριξη ολόκληρου του συστήματος. (Εισήγηση στο XXIV το Συνέδριο του ESCS).

Κατά συνέπεια, μπορεί να υπάρχουν πλεονεκτήματα ασφάλειας όταν δημιουργούμε μικρότερα και πιο κεντρικά flap που μπορούν να προσδιοριστούν με ακρίβεια μόνο από το femtosecondlaser. 

Προτίμηση του ασθενούς.

Υποκειμενικά ερωτηματολόγια έχουν δείξει ότι οι ασθενείς προτιμούν τη δημιουργία του κρημνού με το λέιζερ από ότι με τον μικροκερατόμο. Νιώθουν πιο ασφαλείς και με λιγότερο άγχος διεγχειρητικά.

Lasik vs Intralase
επιστημονικές ανακοινώσεις
Το Νοέμβριο του 2007 δημοσιεύτηκε μια μελέτη στο Journal of Refractive Surgery αξιολογώντας τις οπτικές εκτροπές μετά το LASIK.

Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που έκαναν femtosecond είχαν καλύτερη οπτική ποιότητα από αυτούς που έκαναν LASIK με οποιαδήποτε από τους δύο μικροκερατόμους που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη.
Οκτώβριος 2006- Ophthalmology- συγκρίνει το corneal haze (backscattered light) μεταξύ στο femtosecond-group και στο group με μικροκερατόμο.

Παρότι το haze ήτανε περισσότερο στο femptosecond group κατά 6% στον πρώτο μήνα, η διαφορά αυτή δεν παρατηρήθηκε στον τρίτο και έκτο μήνα παρακολούθησης. Οι ασθενείς δεν παρατήρησαν καμμία διαφορά στην όραση τους.
Μια μελέτη από το U.S. Navy Medical Center έδειξε ότι με το IntraLase είναι πιο πιθανή η ευαισθησία στο φώς και η δυσφορία την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, με καλύτερα όμως αποτελέσματα στη μακροπρόθεσμη οπτική οξύτητα και την ευαισθησία αντίθεσης.
Ερευνητές της Mayo Clinic στο Rochester Minn. δεν βρήκαν καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην ποιότητα της όρασης μεταξύ bladeless Lasik και LASIK.
Μια παρόμοια μελέτη που δημοσιεύτηκε το Μάιο του 2010 στο American Journal of Ophthalmology, πάλι δεν βρήκε σημαντικές διαφορές στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μεταξύ των δύο μεθόδων μετά από μια τριετή παρακολούθηση.
Ιούλιος 2011- American Journal of Ophthalmology: μελέτη συγκρίνει τα αποτελέσματα femtosecond vs μηχανικού μικροκερατόμου σε μέτρια υπερμετρωπία.

Το υπερμετρωπικό Lasik που έγινε με το Intralase-femtosecond laser είχε καλύτερα διαθλαστικά αποτελέσματα σε σύγκριση με το μηχανικό μικροκερατόμο Moria-M2.
Οκτώβριος 2009 - Journal of Cataract & Refractive Surgery: άρθρο συγκρίνει τη συχνότητα μετεγχειρητικής ξηροφθαλμίας μεταξύ μηχανικού μικροκερατόμου και femptosecond laser.

Tα μάτια με femtosecond laser είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερο ποσοστό ξηροφθαλμίας (8%) σε σύγκριση με τα μάτια που το flap έγινε με μικροκερατόμο (46%).

Καλύτερα οπτικά αποτελέσματα.

Σε διάφορες μελέτες αναφέρεται αύξηση του ποσοστού με 10/10 όραση χωρίς διόρθωση από το 80% (με τη χρήση του μικροκερατόμου), στο 93% (με τη χρήση του femtosecondlaser ) όσον αφορά τον μυωπικό αστιγματισμό. Επιπλέον, δύο τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι τα flap που δημιουργήθηκαν με femtosecondlaser είχαν λιγότερες εκτροπές ανώτερης τάξης από ότι αυτά με τους μηχανικούς μικροκερατόμους, γεγονός που υποδηλώνει βελτίωση στη ποιότητας της όρασης, όταν χρησιμοποιείται το femtosecondlaser.

Συμπέρασμα

Τα τελευταίας γενιάς συστήματα femtosecondlaser προσφέρουν σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τους μηχανικούς μικροκερατόμους στη συντριπτική πλειονότητα των κλινικών καταστάσεων. Επιπλέον, μελέτες δείχνουν ότι οι βιο-μηχανικές ιδιότητες του κερατοειδούς παραμένουν πιο σταθερές και προβλέψιμες όταν τα flap δημιουργούνται με femtosecondlaser σε σύγκριση με αυτά που δημιουργήθηκαν με μηχανικούς μικροκερατόμους.

Αυτό το πιθανό πρόσθετο πλεονέκτημα μπορεί να αποδειχθεί το πιο σημαντικό από όλα. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας που μειώνει το κίνδυνο της μετεγχειρητικής εκτασίας είναι η πιο σημαντική προτεραιότητα στη διαθλαστική χειρουργική σήμερα. Μια μέθοδος που δημιουργεί κρημνούς με τον πιο προβλέψιμο τρόπο με την ελάχιστη επίδραση στις  βιο-μηχανικές ιδιότητες του κερατοειδούς είναι βέβαιο ότι θα είναι η επιλογή για τους περισσότερους χειρουργούς LASIK στο μέλλον.

Thanks to D.Rex Hamilton, MD (Rex Hamilton, MD, is Director of the UCLA Laser Refractive Center and Assistant Professor in the Cornea–External Ocular Disease & Uveitis Division at UCLA).

Διαβάστε περισσότερα από τη βιβλιογραφία – PDF (για οφθαλμιάτρους)

 

Posted in Άρθρα and tagged .